附件3

水利水电工程施工企业安全生产管理人员

考核合格证书个人延期申请表

姓 名
性别
职务
照片
所在企业名称
联系电话
身份证号
身份证

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证书编号
证书有效期限	至
证书

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参加企业组织的安全生产教育培训情况	培训方式	□企业自行组织 □委托培训机构培训

□远程教育培训 □其他方式
年新上岗安全生产培训获 学时；

年年度安全生产再培训获 学时；

年年度安全生产再培训获 学时；

年年度安全生产再培训获 学时；

年年度安全生产再培训获 学时；

年 月因采用新工艺、新技术、新设备、新材料等进行的专门安全生产培训获 学时。
参加企业组织的安全生产教育培训材料原件扫描件
证书有限期内是否发生过安全生产死亡事故（是/否)
证书有限期内发生安全生产死亡事故原件扫描件